Les symptômes du TTP peut à première vue être subtils - à commencer par un malaise, fièvre, maux de tête et parfois diarrhée.
Pour une description complète de plaquettes ainsi que les causes et les effets d'une faible numération plaquettaire voir la fiche d'information sur la thrombocytopénie.
Quel est le purpura thrombocytopénique thrombotique?
Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une maladie du sang rare caractérisée par la formation de petits caillots (thrombus) dans la circulation sanguine, ce qui entraîne la consommation de plaquettes et donc une faible numération plaquettaire (thrombocytopénie).
Quelles sont les causes TTP?
Jusqu'à récemment, la cause du TTP est resté évasif. Cependant, les récentes points de recherche à l'implication d'une protéine dans le plasma appelé facteur Willebrand (FvW).
vWF est un composant normal du plasma, le fluide de couleur jaune paille, dans lequel les cellules sanguines sont en suspension. Il est nécessaire pour la coagulation sanguine efficace, et sa carence entraîne la maladie de von Willebrand, une maladie héréditaire caractérisée par des saignements excessifs.
Facteur de von Willebrand (FvW) est une très grosse molécule composée de sous-unités identiques (multimères).
Chaque multimères est capable de se lier aux plaquettes ou endothélium endommagé (revêtement des vaisseaux sanguins) sur le site d'une blessure. Plus le nombre de multimères, le plus efficace est la liaison.
Ultra-grosses molécules du facteur (ULvWF) sont donc particulièrement collante mais ne sont pas habituellement trouvés dans le sang circulant. Au lieu de cela, ils sont normalement ventilés à un peu plus petites tailles, de sorte FvW conserve ses propriétés adhésives sans se lier de façon inappropriée aux plaquettes et provoque des caillots indésirables.
En TTP, le VWF est synthétisé normalement, d'abord comme ULvWF mais sa rupture ultérieure vers le bas (clivage) est défectueux.
Cela est dû à un manque d'activité de l'enzyme, appelée ADAMTS13 ou FvW protéase clivant, qui décompose le facteur von Willebrand dans le sang.
Cette déficience peut être héréditaire (génétique), auquel cas il sera révélée dans l'enfance ou elle peut être acquise plus tard dans la vie.
La plupart TTP l'âge adulte semble être secondaire à la mise au point d'un anticorps qui inhibe l'activité ADAMTS13, alors que la forme infantile est due à un déficit héréditaire en ADAMTS13.
Les deux mécanismes se traduisent en présence de l'ultra-grand facteur de von Willebrand dans le circulation.
Circulant ULvWF conduit à la formation inappropriée des agrégats plaquettaires (thrombus) en particulier dans les vaisseaux sanguins irriguant le cerveau et les reins.
Ceux-ci donnent lieu à des symptômes typiques de TTP.
TTP à l'âge adulte
TTP est une condition extrêmement rare. La forme adulte affecte 1 à 3 par million par année tandis que la forme héréditaire est encore plus rare.
N'importe qui peut développer TTP, mais elle est plus fréquente chez les 20 à 40 ans. Les femmes sont deux fois plus susceptibles que les hommes d'acquérir la condition.
Qu'est ce qui déclenche TTP à l'âge adulte?
Le plus souvent, TTP semble se développer spontanément. Toutefois, dans un petit nombre de cas (moins de 20 pour cent), il ya des facteurs actuels qui sont connus pour augmenter le risque de TTP.
Drogues
Plusieurs médicaments sont liés au TTP. Cependant, seul un faible pourcentage de patients prenant ces médicaments réellement développer TTP.
Les médicaments impliqués à ce jour incluent le médicament antiplaquettaire clopidogrel (Plavix), les contraceptifs oraux, la quinine et de ciclosporine (Neoral).
Si vous prenez l'un de ces médicaments au moment du diagnostic, il sera arrêté.
Grossesse
TTP peut se développer à n'importe quel moment pendant la grossesse, mais dans une étude a montré que le plus probable au cours du deuxième trimestre.
TTP ne pas affecter le foetus. TTP peut se produire en fin de grossesse ou même après la naissance et comme il peut également entraîner une forte TTP de la pression artérielle peut parfois être difficile à distinguer de l'éclampsie.
Infections
Les patients peuvent initialement avoir des symptômes évocateurs d'une infection virale - fièvre, malaise et la diarrhée - avant que les symptômes se développent TTP fleuries.
Certaines infections ont été associées, y compris le VIH. Certaines souches de E. coli résultat en syndrome hémolytique et urémique, mais pas TTP.
Le lupus érythémateux disséminé (SLE)
Une minorité de patients atteints de LED (une maladie inflammatoire des tissus conjonctifs qui est causée par des anticorps dirigés contre les propres tissus de l'une) peut aussi se développer TTP.
Habituellement, l'épisode du TTP suit le diagnostic de LED de quelques années, mais il peut parfois précéder. des tests de dépistage du LED peuvent donc être effectuées.
Malignité
Cancer de tout type peut être compliquée par TTP. TTP peut également se produire après la moelle osseuse ou une transplantation de cellules souches périphériques. Irradiation totale du corps et de ciclosporine sont reconnus facteurs de risque.
Quels sont les symptômes?
Les symptômes du TTP peut à première vue être subtils - à commencer par un malaise, fièvre, maux de tête et parfois diarrhée.
Comme la maladie progresse caillots (thrombus) se forment dans les vaisseaux sanguins et les plaquettes (cellules de la coagulation) sont consommés.
Ecchymoses, et rarement des saignements, des résultats et peut être spontané. Les ecchymoses prend souvent la forme de purpura tandis que le site le plus fréquent des saignements, si elle se produit, est du nez ou des gencives. Grandes bleus (ecchymoses) peuvent également se développer.
Caillots formés au sein de la circulation peuvent temporairement perturber l'approvisionnement en sang local. TTP affecte préférentiellement les vaisseaux sanguins du cerveau et de reins.
Ainsi, un patient peut ressentir des maux de tête, confusion, difficulté à parler, paralysie transitoire, l'engourdissement ou s'adapte à tout, même la haute pression sanguine (hypertension) peut être trouvé à l'examen.
La fragmentation des globules rouges du sang circulant accompagne la formation de caillots plaquettaires. Ceux-ci sont évidents si un échantillon de sang est examiné sous un microscope (voir Figure 1).
Film de sang d'un patient avec TTP montrant des modifications relativement mineures. Les plaquettes sont sévèrement réduits et il ya des fragments de globules rouges occasionnels (flèche).
Ces globules rouges fragmentés ont une durée de vie beaucoup plus courte que la normale et sont rapidement éliminés de la circulation. Ceci est connu comme l'hémolyse microangiopathic.
Si le taux de destruction des globules rouges est supérieure à leur taux de remplacement, l'anémie suit.
Les symptômes de l'anémie sont la pâleur, la fatigue et l'essoufflement. Si la destruction des globules rouges (hémolyse) est sévère, la jaunisse peut se développer et d'urine peut devenir rouge ou brun.
Pas tous les patients développent ces symptômes. Certains symptômes moins fréquents d'expérience tels que douleurs abdominales, perte soudaine de la vision due à un décollement de la rétine.
Comment est-il diagnostiqué?
Le diagnostic est suggéré par les symptômes et les résultats des tests sanguins comme une numération formule sanguine, frottis sanguin (voir ci-dessus), la fonction rénale et les marqueurs d'hémolyse. L'activité de ADAMTS13 peut être mesurée directement et est trouvée réduite.
Le taux plasmatique absolue de ADAMTS13 est réduite dans la forme héréditaire et les mutations de l'ADN dans le gène codant pour l'enzyme peut être identifié.
Le taux sanguin de lactate déshydrogénase peut être utilisé comme une mesure de l'étendue de continueing destruction des globules rouges, et le niveau de la LDH et du nombre de plaquettes est utilisé pour surveiller l'évolution de la maladie.
Autres causes les plus fréquentes d'une maladie aiguë avec faible taux de plaquettes (thrombocytopénie) doivent également être exclus.
Quels sont les traitements disponibles?
Traitement des TTP nécessite des soins spécialisés et peut exiger le transfert à un hôpital régional.
L'échange de plasma est le composant le plus important du traitement des TTP. L'échange de plasma consiste en l'ablation du plasma d'un patient et son remplacement par plasma du donneur.
Cela supprime anticorps circulants contre ADAMTS13 et fournit plasma avec une activité normale ADAMTS13.
La procédure doit généralement être effectué tous les jours pendant au moins cinq jours pour être efficace. Parfois beaucoup plus de procédures sont requises.
Les échanges plasmatiques n'est pas une intervention chirurgicale. Il nécessite seulement la mise en place de deux lignes intraveineuses (canules) en deux veines distinctes. Le sang est retiré à travers une canule, qui est fixé à une machine de séparation des cellules.
Celui-ci contient une centrifugeuse qui sépare les cellules sanguines du patient à partir de leur propre plasma.
Les cellules sanguines du patient sont ensuite mélangés avec du plasma de donneur et retournés par l'intermédiaire de la seconde canule au patient, tandis que propre plasma du patient est mis au rebut.
Bien que l'échange de plasma n'est pas douloureux, il peut être un peu mal à l'aise et prend du temps, d'une durée d'environ trois heures.
Il peut y avoir des effets secondaires mineurs, y compris:
- réaction allergique à plasma du donneur (éruption cutanée ou une respiration sifflante)
- picotements dans les doigts ou autour de la bouche causée par de faibles niveaux de calcium (en raison de l'anticoagulant ajouté dans le plasma).
Autre traitement initial
- Les corticostéroïdes (stéroïdes) sont utilisés en combinaison avec l'échange de plasma. Leurs effets immunosuppresseurs sont considérés comme importants. Les stéroïdes peuvent être administrés par voie intraveineuse ou par voie orale. Ils ont un certain nombre d'effets secondaires (voir thrombocytopénie ).
- Red transfusion de cellules: des transfusions sanguines régulières sera donné comme nécessaire pour traiter l'anémie.
- L'acide folique est une vitamine nécessaire à la formation des globules rouges sains. Le corps ne peut pas stocker de grandes quantités de cette vitamine et, dans les circonstances de la production de globules rouges excessive comme TTP, une carence en acide folique peut se développer assez rapidement. Des suppléments quotidiens sont donc donnés pour empêcher cela.
- Les transfusions de plaquettes: la numération plaquettaire peut tomber très bas dans TTP. Toutefois, les plaquettes ne sont généralement pas remplacés par transfusion, comme cela peut effectivement augmenter la sévérité des TTP. Cependant, si il ya des hémorragies menaçant alors plaquettes peuvent être donnés.
- Vaccination contre l'hépatite B. L'échange de plasma nécessite de multiples donneurs de sang. Bien que l'Europe sang est extrêmement sûr parce que les donateurs sont soigneusement sélectionnés et testés pour l'infection, il ya toujours un petit risque de contracter la maladie. Vaccination contre l'hépatite B devrait être donnée dès qu'il est pratique.
- L'aspirine (par exemple Micropyrin) est un agent anti-plaquettaire et ne peut être engagée lorsque la numération plaquettaire s'élève au-dessus d'un seuil de 50 x 10 9 / L pour minimiser les éventuelles rechutes (voir ci-dessous).
Répondant mal maladie (réfractaire)
La majorité des personnes atteintes TTP répondre à la première ligne de traitement ci-dessus. Cependant, une minorité reste réfractaire et le traitement accrue est nécessaire.
Remplacement de plasma alternatif
La première étude démontrant l'efficacité de l'échange de plasma dans le traitement TTP utilisé plasma frais congelé pour le remplacement et atteint des taux de rémission de 80 pour cent environ.
Il ya eu des rapports de meilleurs résultats en utilisant le plasma à partir de laquelle de grandes quantités de protéines de la coagulation du facteur VIII et du fibrinogène ont été enlevés ou en utilisant par solvant-détergent plasma traité.
Immunosuppression
La justification de l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs est que la production d'anticorps anti-ADAMTS13 peut être réduite.
Les stéroïdes sont les médicaments les plus couramment utilisés dans ce cadre. Les patients qui ont besoin d'un traitement suppressif plus immunitaire sont souvent donnés rituximab thérapie.
Il s'agit d'un anticorps qui est dirigé contre les lymphocytes, qui sont les cellules du sang qui font l'anticorps à ADAMTS13.
Une variété d'autres médicaments immunosuppresseurs ont été utilisés dans le traitement de refractrory TTP notamment azathioprine (Imuran par exemple), cyclophosphamide (par exemple Endoxana) et de ciclosporine (Neoral).
L'azathioprine
L'azathioprine est accordée sous forme de comprimé une fois par jour. Depuis le médicament peut avoir des effets toxiques sur la moelle osseuse, la numération globulaire hebdomadaires devront être prises au cours des huit premières semaines de traitement. Les patients sont invités à consulter un médecin s'ils développent des symptômes d'infection ou récurrente ecchymoses ou des saignements. D'autres effets secondaires comprennent des malaises et douleurs musculaires et articulaires.
Cyclophosphamide
Cyclophosphamide est un médicament immunosuppresseur qui est le plus couramment utilisé dans le traitement du cancer. Il ne peut donc pas être utilisé pendant la grossesse et peut avoir un effet néfaste sur la fertilité.
Les deux posologie quotidienne et la thérapie pulsée se sont révélées efficaces, bien que le nombre de cas signalés sont faibles. Ses effets secondaires comprennent la suppression de la moelle osseuse (qui peut conduire à l'anémie ou une susceptibilité accrue aux infections) si la numération globulaire régulières sont nécessaires tout au long du traitement.
Ciclosporine
Ciclosporine a été associée à une maladie suivant la greffe de moelle osseuse TTP-like (voir ci-dessus).
Toutefois, il a également été signalé à être bénéfique dans le traitement des TTP réfractaire, à la suite de ses actions immunosuppresseurs puissants.
Ciclosporine peut d'abord être administré par voie intraveineuse, mais est ensuite administré par voie orale deux fois par jour en traitement d'entretien.
Elle nécessite une surveillance attentive pour minimiser les effets secondaires qui incluent l'insuffisance rénale, l'hypertension artérielle, augmentation de la pilosité, la prolifération des gencives et une sensation de brûlure des mains et des pieds qui se produit habituellement seulement dans la première semaine de traitement.
Un traitement prolongé (plus de 12 mois) peut être nécessaire avant que le médicament est arrêté progressivement.
Vincristine
Vincristine (par exemple Oncovin) est un médicament de chimiothérapie qui peut être utile dans le traitement des TTP.
Il est pensé pour être efficace, soit par un effet direct sur les plaquettes ou en modifiant la façon dont les cellules de la paroi des vaisseaux sanguins interagissent avec le système immunitaire. Une petite dose est administrée par voie intraveineuse une fois toutes les trois à quatre jours. Quatre doses sont habituellement donnés au total.
Bien qu'il soit un agent de chimiothérapie, des nausées et une alopécie (perte de cheveux) est extrêmement rare. Les effets secondaires incluent l'interférence avec la fonction des nerfs («neuropathie périphérique»), qui présente généralement comme des picotements ou un engourdissement des doigts et se fane avec le temps. Si elle est sévère, l'arrêt du traitement est nécessaire.
La splénectomie
La splénectomie (ablation chirurgicale de la rate) a été proposée comme traitement de la maladie réfractaire. Cependant, la gravité de TTP a parfois aggravé après la chirurgie, si cette opération ne doit pas être pris à la légère.
La splénectomie peut avoir un rôle à jouer chez les patients atteints de SEP récurrente souvent la maladie.
Les taux de rechute ont été signalés à baisser de manière significative lorsque l'opération est effectuée pendant la rémission hématologique, mais ces données ne provient que d'un petit nombre de patients.
Immunosuppression
Une variété de médicaments immunosuppresseurs ont été utilisés dans le traitement de refractrory TTP notamment azathioprine (Imuran par exemple), cyclophosphamide (par exemple Endoxana) et de ciclosporine (Neoral).
L'azathioprine
Azathioprine, qui fonctionne en supprimant la réponse immunitaire de l'organisme a parfois été utilisé dans le traitement du PTT réfractaire. Dose orale unique quotidienne est nécessaire.
Depuis le médicament peut avoir des effets toxiques sur la moelle osseuse, la numération globulaire hebdomadaires devront être prises au cours des huit premières semaines de traitement.
Les patients sont invités à consulter un médecin s'ils développent des symptômes d'infection ou récurrente ecchymoses ou des saignements.
D'autres effets secondaires comprennent des malaises et douleurs musculaires et articulaires. Cyclophosphamide et, de plus en plus, la ciclosporine sont maintenant souvent utilisées de préférence.
Cyclophosphamide
Comme vincristine, cyclophosphamide est le plus couramment utilisé dans le traitement du cancer. Il ne peut donc pas être utilisé pendant la grossesse et peut avoir un effet néfaste sur la fertilité.
Cependant, il a aussi des effets immunosuppresseurs et a été utilisé dans le traitement du PTT réfractaire - même si elle est plus souvent utilisé dans les cas de rechute récurrent.
Les deux posologie quotidienne et la thérapie pulsée se sont révélées efficaces, bien que le nombre de cas signalés sont faibles. Ses effets secondaires comprennent la suppression de la moelle osseuse (qui peut conduire à l'anémie ou une susceptibilité accrue aux infections) si la numération globulaire régulières sont nécessaires tout au long du traitement.
Ciclosporine
Bien que la ciclosporine a été associée à une maladie TTP-like suivant la transplantation de moelle osseuse (voir ci-dessus), il a également été rapporté pour être bénéfique dans le traitement du TTP réfractaire.
Ceci est pensé pour être secondaire à ses actions immunosuppresseurs puissants. Ciclosporine peut d'abord être administré par voie intraveineuse, mais est ensuite administré par voie orale deux fois par jour en traitement d'entretien.
Elle nécessite une surveillance attentive pour minimiser les effets secondaires qui incluent l'insuffisance rénale, l'hypertension artérielle, augmentation de la pilosité, la prolifération des gencives et une sensation de brûlure des mains et des pieds qui se produit habituellement seulement dans la première semaine de traitement.
Un traitement prolongé (plus de 12 mois) peut être nécessaire avant que le médicament est arrêté progressivement.
Quel est le résultat probable?
Jusqu'à relativement récemment les perspectives de TTP était extrêmement grave avec un taux de mortalité de plus de 80 pour cent. Cependant, avec l'avènement de l'échange de plasma ce qui a considérablement amélioré les taux de survie sont maintenant environ 80 pour cent.
Bien que la majorité des patients adultes ne jamais avoir un épisode de TTP, une importante minorité avoir d'autres épisodes.
Une étude a estimé que, sur une période de 10 ans à partir de la présentation initiale d'environ un tiers des patients auraient au moins une rechute. Cela pourrait se produire jusqu'à huit ans après l'épisode initial.
Actuellement, il n'existe aucun moyen d'identifier les personnes à risque de rechute. Certains médecins recommandent une prophylaxie à long terme (mesures préventives), avec de l'aspirine à faible dose (75 mg une fois par jour) une fois que le nombre de plaquettes dépasse un seuil de 50 x 10 9 / L. Dans une petite splénectomie d'étude a été montré pour réduire le risque de rechute, alors cela pourrait être envisagée si un patient souffre de multiples rechutes.
Depuis TTP peut se reproduire, il est important que tous les patients restent sous la garde d'un hématologue. Attention médicale devrait être cherchée immédiatement si des symptômes ou des signes de TTP se reproduisent car un traitement rapide peut raccourcir la durée d'une rechute.
Congénitale (héréditaire) TTP
TTP congénitale est encore plus rare que TTP à l'âge adulte, avec seulement quelques cas rapportés dans le monde entier.
Le premier épisode d'hémolyse (rupture des globules rouges) et la thrombocytopénie survient généralement pendant l'enfance ou de la petite enfance.
Un enfant peut être aigri et pâle ou se plaindre de maux de tête ou des douleurs abdominales. Les symptômes du système nerveux, de la fièvre et une insuffisance rénale peuvent développer exactement comme les formes adultes.
Sans traitement préventif, les épisodes se reproduisent généralement tous les 21 à 28 jours. Cependant, les cas légers sont décrits dans laquelle les symptômes apparaissent seulement à se développer dans le contexte d'une infection virale ou après la vaccination.
Des tests sanguins peuvent également exclure d'autres causes les plus fréquentes d'anémie hémolytique et une thrombopénie.
TTP congénital est secondaire à une carence absolue en ADAMTS13 à la suite d'un échec à synthétiser.
Il n'y a pas d'anticorps inhibiteur circulant, de sorte que l'échange de plasma n'est pas nécessaire. Une infusion de plasma simple à travers une perfusion intraveineuse permet d'éviter efficacement les épisodes symptomatiques. Dans les cas graves ceux-ci doivent être administrés à l'hôpital tous les trois à quatre semaines. Admission du jour au lendemain n'est pas nécessaire.
Les cas moins graves peuvent ne pas nécessiter une prophylaxie si les épisodes se produisent très rarement. Au lieu de cela, les perfusions de plasma peuvent être réservés pour les épisodes symptomatiques. Cependant un épisode symptomatique nécessitant l'admission à l'hôpital pour s'assurer que qu'aucun traitement supplémentaire n'est nécessaire. Comme la forme adulte, les transfusions de plaquettes devraient pas être donnés.
Tous les enfants atteints TTP congénitale devraient recevoir une vaccination contre l'hépatite B en raison de leur exposition inévitable à de multiples donateurs.
Groupe de soutien pour les personnes souffrant TTP
TTP Réseau, Web: www.ttpnetwork.org.uk.
Types spécifiques sur thrombocytopénie comprennent:
D'autres personnes ont également lu:
La leucémie lymphoïde chronique: comment est la leucémie lymphoïde chronique diagnostiquée?
Cancer leucémie aiguë ou de sang: quels sont les symptômes de la leucémie aiguë?
Le cancer et l'anémie: types d'anémie.
Le myélome multiple: comment peut-on développer un myélome?